ארגון יהודי בוקובינה

בימים אלה מוקמת "קבוצת דורות ההמשך" של יהודי בוקובינה בישראל וברחבי העולם.

אנו, בגרעין ההקמה של הקבוצה, מחפשים את בני/בנות דורות ההמשך,

המעוניינים להמשיך את מפעל ההנצחה והסעד החשוב הזה,

לטובת המורשת התרבותית והזכרון החיובי של קהילה מפוארת זו.

נא העבירו את הטופס המצורף לבני משפחותיכם,

כדי שיחזירו אותם עם הפרטים האישיים לכתובת הרשומה מעלה.

לשאלות ולבירורים אפשר לפנות בפקס ובדואר אלקטרוני בלבד ל:

יהודית ירושלמי-טריס פקס: 03-9625034 דוא"ל: elhod@zahav.net.il

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------"

טופס בקשת הצטרפות לקבוצת דורות ההמשך של יהודי בוקובינה

שם משפחה: Family Name:

שם פרטי: First Name:

כתובת, רחוב ומספר:Street Address:

ארץ: Country/State:

ישוב: : City

מיקוד: Zip:

טלפון בבית: Phone (Home):

טל' בעבודה: Phone (Work):

נייד: Mobile Phone:

פקס: Fax:

Email:

עיסוק: Occupation:

הקשר שלי ליוצאי בוקובינה: My Connection to Bukovinian Jews:

בת, בן, נכד/ה, (הקף בעיגול או רשום אחר): Son, Daughter, Grandchild, (encircle or specify other): של: (שם מלא) Of: (Full Name)

ושל: (שם מלא, שם לפני הנישואין) And Of: (Full Name, Maiden Name)

שמוצאם מבוקובינה מהישוב: Who Are From This Place in Bukovina:

מעונין/ת להיות חבר/ה בקבוצת דורות ההמשך: I Would Like to be Member of the "Next Generations Group":

לא, רק רשמו את פרטי האישיים

No. Just register my personal data

כן, אבקש להתעדכן בכל הפעילויות

Yes. Please inform me of all activities

כן, אני מעונין/ת להיות פעיל/ה

Yes. I would like to be active

הנני מעונין/ת להיות פעיל/ה בתחום: I Would Like to be Active in the Following Fields: נא לפרט:Please specify:

ברצוני לתרום (כסף, רכוש, ספרות, מזכרות): I Would Like to Donate (Money, Assets, Books, Souvenirs): נא לפרט:Please specify:

ידוע לי על בני דורות ההמשך האלה:

(שם וטלפון לפחות, בבקשה)

I Know of These Potential Next Generation People:

(Please Insert At Least Name and Phone N^o.)

חתימת המבקש: Applicant's Signature:

תאריך: Date: